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分级诊疗制度实施路径系列研究报告之二:实施路径的框架设计

发布日期:2019-10-09

【编者按】在上一篇《分级诊疗制度实施路径系列研究报告之一:分级诊疗制度的基本内容》中,作者已经对分级诊疗有了制度上的初步介绍,而实现基层医疗机构服务能力的路径有两条,一是提高医生医术水平,二是提高基层医疗机构设施和设备技术水平。那么,在具体Э实施路径上,又该如何进行框架设计?

本文发于中睿医药评论,作者为Alex;经亿欧大健康编辑,供行∵业人士参考。

1、分级诊疗制度是医疗供给侧改革一种尝试

众所周知,经过四十年来的改革开放,经过市场机制的推动,我国医疗行业中的优质医疗≥资源逐渐集中在省会城市、沿海开放城┝市和地区中心城市,即使在这些城市中,优质医疗资源又集中在三级以上医院中,在我国经济和人民可支配收入保持持续增长的情况下,居民对高╪质量医疗服务的需求日益增强,使得高质量的医疗服务供不应求,而使得低质量的医疗服务供过于求,从而出现“看病难、看病贵”的世界难题,人民对高质量的医疗服务需求会随着支付能力的提高而不断增加,优质医疗资源的高度集中,不仅增加了∏人民购买高质量医疗服务的◙成本,而且也推动了高质量医疗服务∷的价格,进一步加重居民医疗负担,也使得政府医保支出“入不敷出”,因此,新一届政府“以人民健康为中心”,实施供给侧改革,从建立现代医院管理制度、紧密型医联体、鼓励社会办医、实现互联网+医疗模式$等方式,盘活基层医疗机构闲置资产和人员,增加医疗服务供给数量和质┖量,进而实现分级诊疗制度,具体逻辑如图1-1所示。

图1-1  建立分级诊疗制度与供给侧改革关系

2、分级诊疗制度的实施路径的框架设计

建立分级诊疗制度的难点在于基层医疗机构医术≠水平较差,各级医疗机构之间是竞争关系,较高支付能力的居民会优先选择较高质量的医疗服务,就会产生“看病难、看病贵”的医疗难题,具体逻辑如图2-1所示。

图2-1 看病难、⿴看病贵的一种解释

要解决这个问题,必须做到以下三条:一是提高基层医疗机构的医疗水平,实施同质化医疗服务,患者去大医院和基层医疗机◆构看病,所得到的医疗服务质量并无差异,必然会选择基层首诊(节省看病时间和成本);二是逐渐取消大医〣院普通门诊、取消导诊︼︽︾,大医院立足功能ぁ定位,加强专科门诊,把主要精力放在疑难杂症的诊断和治疗上,此时,即使患者选择去大医院看病,也只能去专科,对于患者而言,大医院没有普通门诊、没有导诊,意味着只能看专科,而专科则需要自己判①断,可能会延误病情(增加患者越级首诊成本);三是不经过基层转诊,医⊿保不报销,患者只能自付。

上述改革逻辑是首先让基层医疗机构能ρ够提供大医院同样的┗诊疗服务(同质化医疗服务),再者根据各级医疗机构功能定位,避免彼此竞争,最后增加患者不遵从基♥层首诊的看病成本,具体内容如图2-2所示。

图2-2  基于患者约束的分级诊疗思路

然而,在现行医疗体制下,要做到这三点,是一件非常困难的事情,不过实践证明,建立紧密型医联体(医共体)是一条有效的分级诊疗路径。2019年3月8日,全国两会上,国家卫生健康委员会◎主任马晓伟表示,看病难问题的根本原因在于๑供需矛盾。我国医疗⌒资源总量不足、卐优质资源匮乏,分布也μ■不够合理,特别是基层医疗服务机构在当地比较弱。要想解决这个问题,最现实的办╤法就是采取分级诊疗的制度,调整资源结构,ω合理分流病人,提高服务机构的整体效能。要想→做好分级诊疗制度主要有四个方面的问题。

第一,必须以学科建设为抓手,做到区域分开。到Π北上广来看病是常见的一种现◈象,那么就要有计划、有步骤地在全国建设一批国家医疗中心和区域医疗中心,提高各个地方疑难重症的诊治水平,缓解北上广的医疗压力,使得★就医格局能够改变⿱,ㄨ使得每个省、每个区域都能解决自己的疑难重症问题。

第二,就是以县医院为抓手,解决城乡分开。我国看病难的问题很突出,而农民看病难的问题就更加突出。以县医院为๑抓‰手,把县医院建设好,成为农村医疗卫生服务的龙头。

第三,以病种为抓手∨,解决上下分开。要以病种为抓手,常见病、多发病在社区、在基层;疑难重症在大医院。上下建立双向协作和转诊的机制。这∟样就能够实现小病在社区、大病╝去医院、康复回社区,形成合理的就医格局。

第╢四,以支付方式改革为抓手,解决急慢分开。分级医疗就要分级定价、分级收╣费。

其实,这四种改革除区域分开外,∫其他三个分开可以通过建立紧密型医联体实现,具体路径如图2-3所示。

图2-3  基于紧密型医联体模式╞下的分级诊疗实施路径

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